A lipodistrofia caracteriza-se pelas alterações na massa corpórea em pessoas soropositivas que estão passando pela Terapia Anti-retroviral Altamente Ativa (HAART), também conhecida como terapia de combinação ou coquetel.
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Pode ocorrer aumento de gordura na região do abdômen/ventre (gordura central), entre os ombros, em volta do pescoço ou no tórax (especialmente em mulheres) ou perda de gordura da pele, mais aparente nos braços, pernas, nádegas e rosto, resultando em enfraquecimento da face, atrofiamento das nádegas e veias aparentes nas pernas e braços. Somente este tipo específico de perda de gordura está diretamente relacionado ao HIV. O aumento de peso pode ser causado por mudanças no metabolismo que também ocorrem em pessoas não infectadas.
O ganho central de gordura, que também interfere na alimentação, se dá no abdômen, tornando-o estufado e consistente. Além disso, essas mudanças podem vir acompanhadas por alterações no metabolismo - níveis de gordura e açúcar no sangue - e pelo aparecimento de pequenas alterações de gordura em algumas partes específicas do corpo, os chamados lipomas.
As transformações na gordura do corpo não aparecem apenas para piorar o estado de saúde do paciente no futuro. Elas podem ser irritantes e desconfortáveis. Mudanças persistentes no metabolismo do açúcar e da gordura, junto com aumento da gordura central, podem aumentar o risco de doenças cardíacas, especialmente se estiverem associadas a outros fatores de risco como o cigarro ou a predisposição genética. O que se deve buscar, portanto, é qualidade de vida.
Prevenindo e tratando as alterações na gordura do corpo
No momento, todas as estratégias de tratamento estão baseadas em pressuposições, já que ainda não é possível identificar as causas reais da lipodistrofia. Existem mais evidências de que as combinações baseadas no medicamento D4T podem aumentar o risco de perda de gordura. Também está claro que as pessoas que iniciam o tratamento com uma combinação que contém inibidores da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo (ITRNN) parecem ter menos aumento de lipídio. A lipodistrofia pode ser adiada caso o soropositivo não inicie uma terapia de combinação, mas o risco de não estar passando por nenhum tratamento contra o HIV deve ser considerado, pois é fato que a perda de gordura é mais comum em pessoas que começam o tratamento com contagem de células CD4 abaixo de 200.
Lipodistrofia e mudança de tratamento
Não há uma evidência forte vinda de grandes estudos mostrando que mudar o tratamento com um inibidor de protease para uma combinação sem essa classe de droga diminui a perda de gordura do corpo. Pequenas melhoras no acúmulo de gordura abdominal apareceram em alguns estudos pequenos, mas a taxa de perda de gordura pode diminuir após essa mudança. Ainda é incerto que a perda seja interrompida, ou retomada, caso haja mudança de nucleosídeos análogos.
No entanto, alguns estudos têm mostrado que os níveis de lipídio, glicose e insulina normalmente caem após a mudança de um inibidor de protease para uma combinação baseada em ITRNN, especialmente neviparina. Mas vale lembrar que eles podem não retornar a níveis normais. Qualquer mudança no tratamento que possa melhorar as alterações na gordura do corpo ou os níveis de lipídios precisa ser balanceada contra as evidências claras de que pessoas que já usaram nucleosídeos e atingiram carga viral indetectável e, mais tarde, mudaram de um inibidor de protease para uma outra combinação, correm um grande risco de aumentar a carga viral novamente. Ou seja, se houver mudança no tratamento aumentam as chances do vírus tornar-se resistente e, então, estreitar as opções de tratamento no futuro. Mudar para uma nova combinação pode significar também o aparecimento de novos efeitos colaterais.
Interrupção do tratamento
Algumas pessoas escolhem interromper o tratamento com o objetivo de lidar com as alterações na gordura do corpo. No momento, não existem provas claras de que essa opção reverteria as alterações na gordura, mas os níveis de lipídio e insulina poderiam ser reduzidos em poucos meses. É importante estar ciente dos riscos de interromper o tratamento.
Se a Aids for diagnosticada antes do início da terapia de combinação, aumentam em cinco vezes as chances da carga CD4 cair ao nível de 200 células (o nível de risco para doenças futuras relacionadas à Aids) em relação aos casos em que os pacientes não tiveram Aids ou iniciaram o tratamento com um nível maior de células CD4. Interromper o tratamento com uma contagem de CD4 abaixo de 200 significa correr o risco de desenvolver doenças decorrentes da Aids imediatamente. Além disso, reiniciar o tratamento com a mesma droga pode não funcionar.
Tratando o ganho de gordura
Atualmente, não existe um tratamento que reverta todas as alterações na gordura do corpo. Algumas pessoas que interromperam o tratamento reportam melhoras, mas não voltam ao normal. Mudanças na dieta não apresentaram melhoras nas alterações de gordura no corpo; logo, comer menos parece não ajudar (mas isso pode contribuir para a redução dos níveis de colesterol). Ainda em fase de teste clínico, o hormônio de crescimento humano pode diminuir o acúmulo de gordura no abdômen e nos ombros. No entanto, efeitos colaterais como dores nas juntas, inchaço nas mãos e pés e surgimento de diabetes têm sido observados em algumas pessoas com lipodistrofia que receberam este tipo de tratamento.
Alguns esteróides anabólicos também estão sendo testados para o mesmo fim. O acúmulo de gordura na região abdominal em homens mais velhos tem sido relacionado à queda de testosterona. Os anabolizantes encorajam o crescimento do tecido de músculo na costa da gordura subcutânea e isso pode aumentar a taxa de perda de gordura no rosto e nos membros. Mas eles podem causar futuros aumentos no colesterol e ainda danificar o fígado.
Entre as alternativas para tratar a lipodistrofia em pessoas com HIV, a atividade física têm se mostrado uma boa opção. Exercícios de resistência, que definem os músculos e queimam os triglicérides estocados na gordura do corpo, associados a exercícios aeróbicos, ajudam a controlar essas transformações. Além disso, ambas as atividades fazem aumentar os níveis de colesterol HDL ("colesterol bom") e protegem contra doenças cardíacas. O ideal é, portanto, fazer uma combinação de exercícios aeróbicos (queima de oxigênio) como caminhadas, natação, ciclismo e até dança, e exercícios de resistência, como musculação.
Cirurgias plásticas e procedimentos estéticos
Nos casos de acúmulo de gordura, às vezes, a troca do esquema terapêutico, quando possível, e sempre por orientação do médico, pode trazer melhorias, levando à diminuição das gorduras dos seios e do abdomem. O excesso de gordura pode também ser tratado por procedimento cirúrgico ou lipoaspiração.
A perda de gordura da face tem sido muito valorizada ultimamente, pois compromete a estética, leva à diminuição da auto-estima e da qualidade de vida do paciente. No Brasil tem sido utilizado, por cirurgiões plásticos e dermatologistas, o implante facial com metacrilato com excelentes resultados, levando a uma melhora do estado psicológico do paciente.
O tratamento da perda de gordura no rosto consiste no preenchimento das áreas atrofiadas, podendo ser utilizados materiais preenchedores temporários ou permanentes. Os preenchimentos temporários consistem de auto-implante de gordura, ácido hialurônico, colágeno, e ácido polilático. Sua duração varia de 3 a 9 meses, de acordo com o material utilizado, e normalmente são utilizados em casos leves, ou em áreas onde o preenchimento permanente não pode ser utilizado.
O metacrilato, a poliacrilamida e o silicone são preenchedores permanentes, que em vários estudos tem demonstrado trazer melhores resultados, principalmente na relação custo/benefício. No Brasil, o mais utilizado é o metacrilato, pois além de se obter excelentes resultados estéticos e duradouros com este material, ele tem um custo menos elevado. O tratamento consiste de injeções, feitas paralelamente nas áreas atrofiadas. É um procedimento relativamente simples, mas que só deve ser realizado por profissional médico experiente e capacitado.
A correção destas alterações pode devolver ao paciente o aspecto normal, melhora sua auto-estima e permite uma convivência social mais tranqüila.
Técnicas para o preenchimento cutâneo
O preenchimento cutâneo é uma técnica utilizada na cirurgia plástica para a correção de sulcos, rugas e cicatrizes. Consiste na injeção de substâncias sob a área a ser tratada elevando-a e diminuindo a sua profundidade, com conseqüente melhora do aspecto. A técnica, desenvolvida por dermatologistas, pode ser realizada no consultório, sendo um procedimento rápido e que não necessita nem mesmo de anestesia. Se desejado, podem ser utilizados anestésicos tópicos, sob a forma de cremes, aplicados uma hora antes do procedimento, para atenuar a sensação da picada da agulha. A técnica já é bastante utilizada para a correção do sulco nasogeniano (aquele que se acentua com o sorriso) ou os sulcos ao redor dos lábios. Algumas das substâncias mais utilizadas são o ácido hialurônico, o colágeno e o metacrilato.
O ácido hialurônico é atualmente considerado um dos produtos mais seguros para a realização do preenchimento cutâneo. Apesar de ser produzido em laboratório, o ácido hialurônico é um componente natural da derme, segunda camada da pele, não causa alergias e dispensa testes prévios. A duração do preenchimento varia de 6 a 10 meses (Restylane) ou 10 a 16 meses (Perlane), sendo necessária nova aplicação após este período.
O colágeno é obtido a partir de animais (boi e porco) e necessita de 2 testes prévios para averiguar possível alergia ao produto. Precisa ser reaplicado a cada 6 meses pois também sofre reabsorção. Já o metacrilato é um preenchedor definitivo. Por não ser reabsorvido pelo organismo, seus resultados são duradouros e é mais utilizado para correção de sulcos profundos. Alguns produtos comerciais necessitam de teste prévio por conterem pequena quantidade de colágeno em sua fórmula.
Uma variação desta técnica é o auto-enxerto de gordura, na qual retira-se gordura de uma área do corpo onde esteja em excesso (através de lipoaspiração) e injeta-se sob a ruga elevando-a. Esta, porém, já é uma técnica mais trabalhosa que exige anestesia e outros cuidados para a obtenção do material gorduroso a ser injetado. Ideal para aqueles que desejam livrar-se de gorduras extras em áreas localizadas e vão se submeter a uma lipoaspiração. A gordura retirada será então aproveitada para o preenchimento cutâneo. Uma parte da gordura injetada é reabsorvida, porém boa parte dela permanece definitivamente no local. A técnica tem sido chamada de lipoescultura.
Sem cobertura
O maior problema é que os procedimentos para tratar a lipodistrofia ainda são considerados estéticos e raramente são cobertos pelos planos de saúde. Por sua vez, esse tipo de intervenção não está disponível das unidades do Sistema Único de Saúde que atendem Aids, com exceção de alguns poucos protocolos clínicos no Rio e em São Paulo. Esta é uma reivindicação antiga das ONGs/Aids, que levaram o problema à Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em dezembro de 2003, conforme consta no relatório final do evento.
Fontes: NAM, ONG do Reino Unido especializada em informações sobre tratamentos do HIV/Aids; Sociedade Brasileira de Dermatologia; (coordenado pelo Dr. Roberto Barbosa Lima); Dr. Márcio Serra.
Uso do metacrilato: além da estética
por Márcio Serra*
A lipoatrofia facial continua sendo um dos mais marcantes efeitos adversos da infecção pelo HIV e tratamento com os anti-retrovirais. Hoje em dia sabemos, por exemplo, que os inibidores de transcriptase reversa, principalmente a estavudina (D4T), causam toxicidade às mitocôndrias das células de gordura, o principal mecanismo responsável pela perda do tecido adiposo periférico.
O uso do polimetilmetacrilato para tratamento da lipoatrofia facial, dos pacientes infectados pelo HIV com lipodistrofia, já apresenta cinco anos de acompanhamento e tem se mostrado um método seguro, relativamente simples, e de melhor relação custo benefício, quando comparado a outros preenchedores, permanentes ou não, utilizados para o tratamento da lipoatrofia facial, como o ácido polilático, ácido hialurônico, poliacrilamida, auto-transplante de gordura, e silicone (pela técnica de micro-gotas).
Os resultados cosméticos são excelentes, mas a grande vantagem do tratamento é que ajuda a resgatar a auto-estima dos pacientes, que, segundo seus depoimentos, voltam a se reconhecer ao espelho, conseguindo modificar seu quadro psíquico e, desta forma, adquirir uma melhora impressionante de sua qualidade de vida, acabando por auxiliar no tratamento anti-retroviral, pois ficam mais estimulados e passam a ter uma melhor adesão ao tratamento.
Atualmente, o Ministério da Saúde mantém um protocolo de pesquisa para tratamento da lipoatrofia facial com o metacrilato, do qual participará um total de 300 pacientes no Rio de Janeiro (HUCFF) e em São Paulo (HIER), para avaliação do método e posterior extensão do tratamento aos pacientes.
Mas, infelizmente, a lipoatrofia não ocorre somente na face, e a cada dia os pacientes se queixam cada vez mais do afinamento dos membros superiores e inferiores, visualização do arcabouço vascular das pernas, e da perda do tecido adiposo das nádegas que, por vezes, dificulta aos pacientes ficarem sentados por muito tempo. Esta alteração da morfologia corporal tem causado problemas sociais aos pacientes, principalmente às mulheres que sofrem uma masculinização de sua silhueta.
A lipoaspiração de áreas com acúmulo de gordura, como abdome, lipomas e gibas, com lipoenxertia das áreas atróficas, principalmente das nádegas, tem apresentado bons resultados, mas nem sempre o paciente possui áreas doadoras.
Há algum tempo, iniciei o preenchimento de outras áreas corporais além da face, como região interna das coxas, para diminuir a visualização das veias, área ao redor dos joelhos e nádegas com o polimetilmetacrilato. A técnica empregada tem sido retro-injeções em rede, e o resultado estético tem sido muito bom. A consistência do preenchimento nestas áreas é muito boa também. As únicas considerações a serem feitas, a princípio, são sobre o grande volume a ser empregado, 20 a 40ml por sessão, e o número de sessões, duas a quatro por área, tornando o procedimento caro e acessível somente a poucos.
* Márcio Serra é médico dermatologista, membro da Câmara Técnica de Aids do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj)
Enviado por: João Geraldo Netto
